Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező (pályázó) személyes adatai	
Neve: ................................................................................................................................................................	
Születési neve: .................................................................................................................................................	
Anyja neve: .......................................................................................................................................................	
Születési hely, év, hó, nap: ..............................................................................................................................	
Lakóhely: .........................................................................................................................................................	
Tartózkodási hely: ...........................................................................................................................................	
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................................................	
II. A kérelmező (pályázó) és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona	
A. Ingatlanok	
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .................................. város/község................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................... a szerzés ideje: ................ év   Becsült forgalmi érték: * ……………………………………..Ft	
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)	
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község.................................. út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év  Becsült forgalmi érték:* ………………………………….Ft	
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ............... év Becsült forgalmi érték:*.................................. Ft	
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község.............................. út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:*...................... Ft	
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű:	
a) személygépkocsi: ............................................................... típus............................................ rendszám	
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..........................................                                                                      Becsült forgalmi érték:**.............................................. Ft	
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................................. típus............................................ rendszám	
a szerzés ideje, valamint gyártási éve: .......................................  Becsült forgalmi érték:**..................................... Ft	
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.	
Kelt: .......... év.............................. hó............ nap	
                                                                                            ……………………………………………………….                                                                                                                                                      
                                                                                                                                         aláírás	
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. 	
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.  **Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.