Jövedelemi adatok:  

A pályázó, valamint a vele egy háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban: 

A jövedelem típusa	Pályázó jövedelme	Szülő(k) jövedelme	Közös háztartásban élők jövedelme	
1.Munkaviszonyból származó jövedelem:	 	 	 	 	 	 	
2. Vállalkozásból származó jövedelem:	 	 	 	 	 	 	
3. Nyugellátás, baleseti és egyéb nyugdíjszerű ellátás:	 	 	 	 	 	 	
4. Családi pótlék:	 	 	 	 	 	 	
5. GYED, GYES, GYET	 	 	 	 	 	 	
6. Árvaellátás	 	 	 	 	 	 	
7. Gyermektartásdíj:							
8. Önkormányzat, Járási Hivatal és Munkaügyi Központ által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szoc. segély, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, ápolási díj, stb):							
9. Mezőgazdasági termelésből származó jövedelem:							
10. Egyéb jogviszonyból (másodállás, mellékfoglalkozás, stb.)							
11. Egyéb jövedelem (alkalmi munka , vagyonból származó, ösztöndíj, stb)							

Egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma a pályázóval együtt: _____________ fő

               Összes Jövedelem: ______________ ft

A pályázóval egy háztartásban élők egy főre eső havi nettó jövedelme: ______________ft