Pályázati adatlap
Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata által kiírt, közcsatornára történő rákötés támogatása 2017 című pályázathoz	

Kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetűkkel vagy számítógéppel kitölteni!	

PÁLYÁZAT CÍME:

Közcsatornára történő rákötés támogatása	

PÁLYÁZÓ ADATAI:

Név:
Születési hely, dátum:
Anyja neve:	

Pályázó állandó lakcíme

Utca/tér:

Pályázó telefonszáma:	

Pályázó bankszámlaszáma:  _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _

Csak abban az esetben szükséges megadni, ha Pályázó rendelkezik bankszámlával.	

TERVEZETT BERUHÁZÁS HELYSZÍNE:

A beruházással érintett ingatlannal kapcsolatos adatok	

Cím: 

Az ingatlan tulajdonosa(i): 

Bejelentett állandó lakosok száma:                           fő

2016. évi vízfogyasztás:                        	        m3

2016. évi szippantott szennyvízmennyiség:                                      m3

Szekszárd Megyei Jogú Város Közgyűlésének a nem közművel összegyűjtött háztartási szennyvíz begyűjtésére vonatkozó helyi közszolgáltatásról szóló 18/2013. (IV.2.) önkormányzati rendelete alapján a város közigazgatási területén a közszolgáltatást a Szekszárdi Víz- és Csatornamű Kft látja el. Ezen adat a Szekszárdi Víz- és Csatornamű Kft által a 2016. évben elszállított szippantott szennyvízmennyiség (számlákkal igazolt).	

AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁSSAL KAPCSOLATOS ADATOK:

A beruházás várható költsége:                                                           Ft (bruttó)
(a tisztítóidom elfolyó oldaláig)

Ebből

saját forrás:                                                 Ft (bruttó)

igényelt támogatás:                                                       Ft (bruttó) 

Az igényelt támogatás felső határa bruttó 150.000.-Ft.	

SZOCIÁLIS HELYZET:

Pályázó havi nettó átlagjövedelme*:                                          Ft                                                       

Jövedelem megnevezése: ____________________________

Közös háztartásban élő neve:	
Születési idő
(év, hó, nap)	
Havi nettó átlagjövedelem*
     összege                            megnevezése         	

1.	

	

2.	

	

3.	

	

4.	

	

5.	

	

6.	

	

7.	

	

8.	

	

*A pályázat benyújtását megelőző három havi nettó átlagjövedelem.

Jövedelem: munkabér, alkalmi munkából szerzett jövedelem, öregségi, rokkantsági nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás, rendszeres, átmeneti szociális járadék, rendszeres szociális segély, ápolási díj, munkanélküli járadék, vállalkozói tevékenységből származó, lakáshasznosításból származó jövedelem, ösztöndíj, táppénz, özvegyi nyugdíj, stb…	

NYILATKOZATOK:

1.	Nyilatkozom, hogy sem nekem, sem a velem közös háztartásban élő hozzátartozómnak nincs adó- és köztartozása, továbbá 3 hónapot meghaladó vízdíj tartozása az E.R.Ö.V. Zrt. felé. Nyilatkozom továbbá, hogy az Önkormányzattal szemben nem áll fenn tartozásom, illetve az Önkormányzattól korábban kapott támogatással elszámolt.

2.	Hozzájárulok ahhoz, hogy az Önkormányzat a pályázatomban megadott személyes adataimat (a pályázó vonatkozásában a név, születési név, születési hely és idő, anyja neve, lakcím, adóazonosító jel, bankszámlaszám, telefonszám, a pályázó illetve az ő hozzátartozói vonatkozásában: a beruházással érintett ingatlanra vonatkozó adatok, szociális helyzetre és egészségi állapotra vonatkozó adatok, jövedelemre vonatkozó adatok, lakáscélú hitel esetén a hitelösszegre és a havi törlesztő részlet összegére vonatkozó adatok) a pályázatommal összefüggésben a támogatással történő elszámolásig kezelje.

3.	Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázatomban foglalt közérdekű adatokat (a pályázó neve, támogatás célja és összege) az Önkormányzat a támogatással történő elszámolásáig kezelje, és Szekszárd Megyei Jogú Város hivatalos weblapján közzétegye.

4.	Nyilatkozom, hogy a pályázati kiírásban szereplő feltételeket megismertem, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezőnek ismerem el.

5.	Bűntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy a pályázatomban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Az adatlappal együtt kötelezően benyújtandó mellékletek:

-	engedélyezési terv (mellékletként tartalmaznia kell az ERÖV Zrt. szolgáltatói hozzájárulását víziközmű hálózat létesítéséhez, valamint egy árazott költségvetést),
-	2016. évi szippantott szennyvíz elszállításáról kiállított számlák másolata (amennyiben pályázó ezzel rendelkezik),
-	a háztartásban élők jövedelemigazolásai,
-	a lakcímigazolvány másolata,
-	új építésű ingatlan esetében jogerős építés engedély, vagy a dokumentum arról, hogy az elektronikus építési napló megnyitásra került,
-	a hivatkozott szociális helyzetre vonatkozó jogosultságot igazoló dokumentumok fénymásolata,
-	a pályázó és a vele közös háztartásban élő hozzátartozók kereset igazolása,
-	bérlő esetén a bérleti jogviszony igazolása és a közüzemi számla másolata,
-	lakáscélú hitel esetén a hitel fennállásának és a havi törlesztő részlet összegének igazolása.

Kelt:						
									…………………………………
                                                                                                                            pályázó aláírása