Szekszárd Megyei Jogú Város			Iktatóbélyegző helye:
Polgármesteri Hivatala
Humánszolgáltatási Igazgatóság
Szociális Osztály
7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5.
Tel: 311-630, Tel/fax: 319-051

Érkezett:

Ügyfélfogadási idő: Hétfő és Szerda: 8,00 – 12,00 óráig és 13,00 – 16,00 óráig
FORMANYOMTATVÁNY
a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához (A lap), és a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapításához (B lap)
A)    lap
Alulírott kérem, hogy gyermekem, gyermekeim részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.
I) Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Neve:	
Születési neve:     	
Anyja neve:     	
Születés helye, ideje:     	

Lakóhely: ………irányítószám ..............................................település …...................................................utca/út/tér ........................... házszám ............................ épület/lépcsőház .............................. emelet, ajtó	

Tartózkodási hely: ……...irányítószám ..........................................település .............................................utca/út/tér .......................... házszám ....................... épület/lépcsőház .................................... emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):  ooooooooo	
Állampolgársága: ……………………………
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)	
Telefonszám (nem kötelező megadni): ..................................................................................................	
E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………………………….....	
2. A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpontjában közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ………………………….…… fő
3. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából 3. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő (egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező), az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók (gondozó család) adatai:

	Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)								3/B táblázat: (a 3/B táblázatot kell kitölteni, ha a jogosultság megállapítását nagykorú gyermek, saját jogán kérelmezi!)	Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)								Megjegyzés:
1. A 3/A táblázat 2. pontjában a táblázat 1. és 3. pontjába nem tartozó, a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény Negyedik Könyve alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokont kell feltüntetni.2. A 3/A és 3/B táblázat 3. pontjában a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermeket; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tagozaton
középfokú tanulmányokat folytató gyermeket; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermeket; továbbá
korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket kell feltüntetni. Gyermekeken a kérelmező szülő vér szerinti, örökbe fogadott, valamint a házastárs és az élettárs
gyermekeit egyaránt érteni kell.
3. A 3/A és 3/B táblázat „Állampolgársága” oszlopában a nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni azt is, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.	
	Állampolgársága									Állampolgársága									
	Anyja neve									Anyja neve									
	Születési hely, idő									Születési hely, idő									
	Neve és születési neve									Neve és születési neve									
3/A táblázat:
		1. Házastársa, élettársa	2. Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik)	3. Gyermekei				1. Szülő	2. Szülő házastársa/élettársa	3. Kérelmező testvérei			

4. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság első alkalommal történő megállapítása esetén az intézményi gyermekétkeztetés biztosítása céljából az alábbi gyermek(ek) vonatkozásában kérem a jogerős határozat egy példányának megküldését az ellátást biztosító intézmény részére:
Gyermek neve	A gyermekétkeztetést biztosító intézmény teljes neve	A gyermekétkeztetést biztosító intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám)	A gyermek az intézményi étkeztetést igénybe veszi (a megfelelő válasz aláhúzással jelölendő)	
 	 	 	igen / nem	
 	 	 	igen / nem	
 	 	 	igen / nem	
 	 	 	igen / nem	
Megjegyzés: A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvodás, 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, fogyatékos gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó intézményben elhelyezett 0-14 éves korú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztosítani. Továbbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő 1-8. évfolyamon felüli nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő tanuló  számára, amennyiben az intézményben étkezést is igénybe vesz, 50%-os térítési díj kedvezményt kell biztosítani [a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 151. § (5) bekezdés a)-b) pontja].
5. Kijelentem, hogy 
a) gyermekemet, gyermekeimet egyedülállóként gondozom,     o
b) gyermekem tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos,    o
c) a nagykorúvá vált gyermek a 3/A és 3/B táblázat 3. pontjához kapcsolódó megjegyzésben foglalt feltételeknek megfelel,    o
d) a kiskorú gyermek, gyermekek családba fogadó gyámul rendelt hozzátartozója vagyok.     o
(Aktuális rész x-szel jelölendő!)

6. [Kizárólag az 5. d) pont bejelölése esetén kitöltendő!]

6/a. Alulírott, mint a kiskorú gyermek családbafogadó gyámként kirendelt hozzátartozója, kijelentem, hogy 
o nyugellátásban,
o megváltozott munkaképességű személyek ellátásában (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás),
o korhatár előtti ellátásban,
o szolgálati járandóságban,
o balettművészeti életjáradékban,
o átmeneti bányászjáradékban,
o időskorúak járadékában, vagy
o a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátásban részesülök. (A megfelelő rész jelölendő, a folyósítást igazoló irat csatolandó!)

6/b. A gyám és a gyámság alá helyezett gyermek, gyermekek közti rokonsági fok:________________

6/c. A gyámrendelés oka: _____________________________________________________________

6/d. A gyámrendelő hatóság megnevezése és a gyámrendelő határozat iktatószáma: _______________

6/e. Alulírott gyám, a gyermek, gyermekek tartására kötelezett vagyok, mert 
otartási kötelezettségemet jogerős bírósági döntés kimondja, vagy
o a gyermek, gyermekek szülei nem élnek, vagy
o a gyermek, gyermekek szülei a gyermek, gyermekek tartására nem képesek, mert:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II) Jövedelmi adatok
A jövedelmek típusai	A kérelmező 
jövedelme	A kérelmezővel
közös
háztartásban élő
házastárs (élettárs)
jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon 
jövedelme	Összesen	
1.    Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz	 	 	 	 	 	 	
2.    Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem	 	 	 	 	 	 	
3.    Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balett művészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás	 	 	 	 	 	 	
4.    A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: gyermekgondozási díj (GYED), gyermekgondozási segély (GYES), gyermeknevelési támogatás (GYET), családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)	 	 	 	 	 	 	
5.    Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások	 	 	 	 	 	 	
6.    Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)	 	 	 	 	 	 	
7.    A család összes nettó jövedelme 	 	 	 	 	 	 	
8.    A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)	 	 	 	 	 	 	
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1–6. pontjában feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.

III) Vagyoni adatok
Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: .............................................. város/község .......................................................... út/utca ................ hsz., alapterülete: ................ m2, tulajdoni hányad .............., a szerzés ideje: ...................... év. 
Becsült forgalmi érték: ..................................................... Ft. 
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ..............................................város/község .............................................. út/utca ............ hsz., alapterülete: ................. m2, tulajdoni hányad ............, a szerzés ideje: ............ év. 
Becsült forgalmi érték: ...................................................... Ft. 
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .............................................. címe: ……............................. város/község .......................................... út/utca ........ hsz., alapterülete: ............... m2, tulajdoni hányad ..............., a szerzés ideje: ........... év.  Becsült forgalmi érték: ................................................. Ft. 
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: .................................................................. címe:......................................................... város/község ............................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: ................... m2, tulajdoni hányad .................., a szerzés ideje: .................. év. 
Becsült forgalmi érték: ........................................................ Ft. 
Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű
a) személygépkocsi: ............................................ típus: ............................., rendszám: ............................, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...................... év. Becsült forgalmi érték: ............................... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ....................... típus: ..................., rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): ................., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...................... év. Becsült forgalmi érték: ............................... Ft. 

Összes vagyontárgy
(Ügyintéző tölti ki!)
6. A gondozó család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ............................. Ft.  Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft.
Megjegyzés: 
Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
Ingatlan becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Egyéb nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy	
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik),	
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.	
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján a hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.	
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Kijelentem, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)	
	Kelt: …………………………………………………	
		
 	                                                                …………………………..……………………………………………
                                                          szülő / családbafogadó gyám / nagykorúvá vált gyermek aláírása	
B) lap
Alulírott kérem a gyermekem, gyermekeim/a gyámságom alá helyezett gyermek részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítását
1. NYILATKOZAT ISKOLAI VÉGZETTSÉGRŐL 
(A nyilatkozat megtétele önkéntes! Amennyiben a szülői felügyeleti jogot a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő
gyakorolja, mindkét szülőnek külön-külön nyilatkoznia kell!)
 Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezem. 
    ………………………………….……………………...               ……………………………………………………….	
         szülő/családbafogadó gyám aláírása                                                              szülő aláírása	
2. A GYERMEK (NAGYKORÚVÁ VÁLT GYERMEK) BÖLCSŐDÉJÉRE, NEVELÉSI-OKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE, FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE VONATKOZÓ ADATOK
Gyermek (nagykorúvá vált gyermek) neve	A bölcsőde, nevelési-oktatási, felsőoktatási intézmény teljes neve, ahol a gyermek bölcsődei, óvodai ellátásban részesül vagy a tanuló, hallgató tanul	Az intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám)	

 	 	 	

(Nem szükséges a táblázatot kitölteni, amennyiben adattartalma megegyezik a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt e kérelemmel egyidejűleg benyújtott A) lap 4. pontjában foglalt táblázat adattartalmával. Ha a nevelési-oktatási intézménynek, felsőoktatási intézménynek telephelye is van, azt a nevet és címet kell megadni, ahova a gyermek, tanuló, hallgató ténylegesen jár.)
3. EGYÉB NYILATKOZATOK
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.	
Kelt, ………………………………………
..………………..……………………………………	
szülő/családbafogadó gyám/nagykorúvá vált	
gyermek aláírása	

TÁJÉKOZTATÓ A FORMANYOMTATVÁNY B) LAPJÁHOZ:
Amennyiben a gyermek, gyermekek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultsága már a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítására irányuló kérelem benyújtását megelőzően megállapításra került, a B) lap önállóan is benyújtható oly módon, hogy ahhoz kitöltve csatolni kell az A) lap I. Személyi Adatokra vonatkozó részének 1–3. pontjait tartalmazó részét. 
Hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében az alábbi körülmények közül egy fennáll:
·    a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő, a gyermeket egyedül nevelő szülő, illetve a családbafogadó gyám legmagasabb iskolai végzettsége alapfokú – (alacsony iskolai végzettség, melynek igazolása a kérelmen megtett önkéntes nyilatkozattal történik)
·    a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket nevelő szülők bármelyike vagy a családbafogadó gyám a szociális törvény szerinti aktív korúak ellátására (foglalkoztatást helyettesítő támogatás vagy rendszeres szociális segély) jogosult vagy a kedvezmény igénylésének időpontját megelőző 16 hónapon belül legalább 12 hónapig álláskeresőként tartotta nyilván a munkaügyi központ – (alacsony foglalkoztatottság, melynek fennállását az eljáró hatóság ellenőrzi)
·    a gyermek szegregátumnak nyilvánított lakókörnyezetben, vagy az eljárás során felvett környezettanulmány szerint félkomfortos, komfort nélküli vagy szükséglakásban, illetve olyan lakáskörülmények között él, ahol korlátozottan biztosítottak az egészséges fejlődéshez szükséges feltételek – (elégtelen lakókörnyezet, illetve lakáskörülmény)
Halmozottan hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében fenti három körülmény közül (alacsony iskolai végzettség; alacsony foglalkoztatottság; elégtelen lakókörnyezet, lakáskörülmény) legalább kettő fennáll.
Alapfokú iskolai végzettség: a köznevelésről szóló 2011. évi CXC. törvény alapján a nyolcadik évfolyam sikeres elvégzéséről kiállított bizonyítvány – iskolatípustól függetlenül – alapfokú iskolai végzettséget tanúsít. 
(Pl. egy 9. évfolyam elvégzése, vagy egy középfokú oktatási intézmény pár osztályának elvégzése a középfokú végzettség megszerzése nélkül az alapfokú végzettséget nem befolyásolja, hiszen ezek végzettségi szintet nem emelnek.)

Eljáráshoz szükséges dokumentumok:
1.	Nyugdíjas esetében: a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által ez év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolata a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi íjszelvények másolata.

2.	Munkaviszonnyal rendelkező esetében: a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző egy havi nettó keresetről.

3.	Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolata, a folyósított ellátás összegéről az előző hónapszelvényének másolata.

4.	Járási Hivatal által folyósított ellátás esetében a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás összegéről szóló igazolás. 

5.	GYES, GYET, Családi pótlék folyósítása esetén: előző havi szelvények fénymásolata, valamint árvaellátás folyósítása esetén az előző havi szelvényeken kívül a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat fénymásolata).

6.	Alkalmi munkából származó jövedelem esetén: a kérelem benyújtását megelőző nem havi rendszerességgel szerzett jövedelemről 12 havi nettó átlagjövedelemre vonatkozó nyilatkozat.

7.	Vállalkozó esetén: a kérelem beadását megelőző 12 havi nettó átlag jövedelemről könyvelő által kiadott igazolás és az NAV igazolása az előző gazdasági évre vonatkozólag.

8.	Őstermelő esetén: az őstermelői igazolvány másolata, valamint a kérelem beadását megelőző 12 havi nettó átlag jövedelemről szóló igazolás.

9.	Főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről igazolás, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek az arról szóló igazolás becsatolása szükséges.

10.	Amennyiben gyermektartásdíjban nem részesül a kérelmező szülő, akkor erről szóló nyilatkozat.

11.	A 3‐25 év közötti gyermek esetében a nevelési‐oktatási intézmény által kiállított, nevelési, oktatási, hallgatói jogviszony fennállásáról szóló igazolás.

12.	3 évnél fiatalabb gyermek esetén a születési anyakönyvi kivonat fénymásolata. 

13.	A gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezése, valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági, illetve gyámhatósági határozat, továbbá a gyámhivatali jegyzőkönyv, mely tartalmazza a szülői felügyeletet együttesen gyakorolni jogosult különélő szülők megállapodását, hogy a jövedelemre nézve a szülői felügyeletet egyikőjük gyakorolja; és a jegyzőkönyv rögzíti azt a tényt is, hogy a gyermek ‐ megállapodásuk alapján – melyik szülőnél kerül elhelyezésre, illetve, hogy a gyermek sorsát érintő lényeges kérdésekben a szülői felügyeleti jogot együttesen gyakorolják.

14.	Házasság felbontása esetén: a házasság felbontásáról szóló bírósági végzés másolata a gyermek elhelyezését és tartását szabályozó bírósági ítélet, illetve egyezséget jóváhagyó végzés fénymásolt példánya.