Szekszárd Megyei Jogú Város Humánszolgáltató Központja
			CSALÁDOK ÁTMENETI OTTHONA
			7100 Szekszárd, Csatári u. 70/b.
			Tel.: 74/414 – 334
Családgondozói ajánlás
Családok Átmeneti Otthonába történő felvételhez

Az ajánlást készítő intézmény neve: 
________________________________________________________________________________
Az ajánlást készítő személy neve, elérhetősége:
________________________________________________________________________________
A jelentkező család adatai: 
Név:	Születési hely, idő, TAJ száma:	Lakóhely:	Tartózkodási hely:	Elérhetősége	
Anya:					
Apa:					
Gyermek:					
Gyermek:					
Gyermek:					
Gyermek:					
Gyermek:					

A család havi jövedelme részletezve: 
A jövedelem típusa	Nettó összege	
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó	 	
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó	 	
Táppénz, gyermekgondozási támogatások	 	
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások	 	
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások	 	
Egyéb jövedelem (pl. ösztöndíj, bérbeadás)	 	
Összes jövedelem	 	

Kérjük mutassa be a családot: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A család erősségei: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A család gyengeségei: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A család jövőbeli lehetőségei: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lehetséges kockázatok, veszélyek: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A családnak volt/van-e bírósági pere? Ha igen, milyen okból és milyen szakaszban tart az eljárás? (Különös tekintettel megemlítve a gyermekelhelyezési, láthatási határozatokat)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A családnak van-e adóssága?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Előző házassági/élettársi kapcsolatból született-e gyermekük?
________________________________________________________________________________
Van-e a család tulajdonában ingatlan? (Információk a család eddigi lakhatásairól)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kérjük, húzza alá, hogy a család mely ellátásokat, szolgáltatásokat vett igénybe az alábbiak közül, illetve írja le ezek okát és az ezzel kapcsolatos eredményeket: 
•	Gyermekek Átmeneti Otthona 
•	Családok Átmeneti Otthona
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kérjük, húzza alá, hogy milyen hatósági intézkedéseket alkalmazott velük kapcsolatban, illetve írja le ezek okát és az ezzel kapcsolatos eredményeket:
•	Ideiglenes hatályú elhelyezés
•	Védelembe vétel
•	Egyéb hatósági intézkedés:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Amennyiben a család korábban már lakott Családok Átmeneti Otthonában, hogyan, milyen okból szűnt meg az ellátásuk?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Szülők egészségügyi helyzete (Van – e a családban rendszeres kórházi kezelésre, egészségügyi ellátásra szoruló személy? Milyen jellegű betegségben szenved?):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Szenvedélybetegségek (alkohol, cigaretta, drog), pszichiátriai betegségek, krónikus betegségek, stb...
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gyerekekkel kapcsolatos információk: (betegségek, iskolába, óvodába járás, fejlesztéssel kapcsolatos információk, deviáns szokások, viselkedések, szülő – gyermek kapcsolat jellemzése, szülői képességek):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A család külső kapcsolatai, viszonya a távolabbi családtagokkal, rokonsággal:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Van-e a családban olyan személy, aki veszélyezteti a kiskorú(ak) testi, értelmi, érzelmi, erkölcsi fejlődését?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mióta van kapcsolatban a család a család- és gyermekjóléti szolgálattal / központtal?
________________________________________________________________________________
Az együttműködés tapasztalatai (együttműködés, eredmények, nehézségek): 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kérjük sorolja fel, hogy az intézményük milyen további segítséget nyújt a családnak, amennyiben az átmeneti otthon fel tudja venni őket: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aktuális helyzet leírása, amiért az ellátást kérik: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A család elképzelései életük rendezésével kapcsolatban:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kelt: