SZEKSZÁRD MEGYEI JOGÚ VÁROS HUMÁNSZOLGÁLTATÓ KÖZPONT
KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIAI ELLÁTÁS
7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5.
Tel: 74/511-474 és 06-20/231-8469
e-mail: kozos.ellatas@gmail.com

KÉRELEM
A KÖZÖSSÉGI ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
1)	Az ellátást igénybe vevő adatai:
Név:	
Születési neve:	
Anyja neve:	
Születési helye, időpontja:	
Lakóhelye:	
tartózkodási helye:	
Állampolgársága:	
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:	
Magyarországon tartózkodás jogcíme, rokoni kapcsolat (Szt.3.§ (3) bek.)	
	
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:	
Tartására köteles személy
1.	Neve:	
2.	Lakóhelye:	
3.	Telefonszáma:	
Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)
a)	Neve:	
b)	Lakóhelye:	
c)	Telefonszáma:	
2)	Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri:
1.	Közösségi ellátás pszichiátriai betegek részére:	
milyen időponttól kéri a szolgáltatását:	
2.	Közösségi ellátás szenvedélybetegek részére:	
milyen időponttól kéri a szolgáltatását:	
	, 20	év 	hó 	nap
	
Az ellátást igénybe vevő
(törvényes képviselő) aláírása