Adatlap a helyi önkormányzat jegyzőjének 
engedélyéhez kötött kutak kivitelezéséről
1.    A kút létesítési engedélyének száma:
2.    A kút helye:
	megye	
	IRSZ, település	
	utca, hászám	
	Hrsz.	
X=	Y=	Z=	EOV koordináta	
				
9.    A kút távolsága:
utcafronttól:…..m	lakóépülettől:…..m	ásott kúttól:…..m	szikkasztótól:…..m	
……hrsz-ú telektől:…..m	……hrsz-ú telektől:…..m	……hrsz-ú telektől:…..m	
			
10.    A kútból naponta maximum …... m3 vagy
idényben ………...…….. –tól …………………. –ig maximum …... m3 vizet veszek ki
……..…………..…… célú vízigényem kielégítése céljából.
A kút üzemeltetése során szennyvíz ……………………………… keletkezik.
11.    A kútfejet …. m ´ …. m alapterületű, ….. m mélységű, terepszinttől … m-re kiálló kútakna veszi körül, a csőkiállás az akna talpától …… m.
12.    A víz kitermelése (centrifugál, búvár, kézi) szivattyúval történik, szabadon folyik ki.
A víz … m hosszú, …… mm átmérőjű (acél, műanyag) vezetéken jut el a házi, illetve a locsolást biztosító vízellátó berendezésig, amely …………………………….. került elhelyezésre.
13.    A kút műszaki és hidraulikai adatai:
talpmélység:         m	csőperem szintje a terepszinthez képest:            m	
csövezés:	anyaga (PVC, acél)	átmérője (mm/mm)
	rakathossz (m-m)	
szűrőzött szakasz:	mélységköze (m-m)	átmérője (mm/mm)
	kialakítása, típusa	
nyitott szakasz:	mélységköze (m-m)	átmérője (mm)

nyugalmi vízszint (csőperemtől):………m	üzemi vízszint (csőperemtől):……….m, …………liter/perc termelés mellett	
maximális vízhozam: …………..liter/perc	állandó üzemben kitermelhető vízmennyiség: ………liter/perc
…… méteren kifolyó vízmennyiség:……liter/perc	
14.    A kutat ………………….. számú vízkútfúrási jogosultsággal rendelkező ……………… ………………. kútfúró készítette ……… év ……………. hónapban.

Kelt: ………………………………….

    …………………………….……..		    ……………….…………….…………..
    		kivitelező    					tulajdonos